前言

• 辅助医生决策
• 整合研究成果
• 纳入教育和实施计划

简介

• 心血管疾病是负担
• 首份外周动脉疾病文件
• 聚焦动脉粥样硬化
• 强调多部位动脉疾病
• 识别证据空白

一般方面

流行病学

• 下肢动脉疾病
  • 患病率与症状表现
  • 与年龄和性别的关系
  • 截肢预后
  • 患病率和发病率趋势
• 颈动脉狭窄
  • 轻度和重度狭窄比例
  • 性别差异
• 肾动脉疾病
  • 尸检和特定研究中的发现
• 肠系膜动脉疾病
  • 慢性症状性疾病罕见
  • 无症状疾病在其他部位疾病患者中常见
• 上肢动脉疾病
  • 锁骨下动脉易受累
  • 患病率随年龄增加
  • 多数无症状

风险因素

• 传统因素
  • 吸烟
  • 血脂异常
  • 糖尿病
  • 高血压
• 特定部位因素
  • 下肢动脉疾病
  • 颈动脉狭窄
  • 肾动脉疾病
  • 慢性肠系膜动脉疾病
  • 上肢动脉疾病

一般诊断方法

• 病史
  • 记录危险因素和合并症
  • 回顾各血管床症状
• 体格检查
  • 测量双臂血压
  • 听诊和触诊特定区域
  • 检查脉搏和皮肤状况
  • 临床体征的预后价值
• 实验室评估：检测心血管病主要风险因素
• 超声方法
  • 踝臂指数
  • 双功能超声
• 血管造影：现多用于血管内手术
• 计算机断层血管造影
  • 不建议用于筛查
  • 诊断时需注意肾毒性
• 磁共振血管造影
  • 扫描条件和禁忌证
  • 成像技术和综合方案

治疗总则

• 生活方式改变
  • 戒烟
  • 每日锻炼
  • 维持正常体重指数
  • 遵循地中海饮食
• 药物治疗
  • 控制血压
  • 降低血脂，使低密度脂蛋白胆固醇 <2.5mmol/L（100mg/dL），可行时 <1.8 mmol/L（<70mg/dL）
  • 糖尿病患者控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%
• 多学科讨论决定治疗方案

具体治疗措施

戒烟

• 吸烟是外周动脉疾病重要危险因素
• 建议吸烟者戒烟并提供戒烟计划
• 高尼古丁依赖患者可用尼古丁替代疗法、安非他酮或伐尼克兰辅助戒烟

降脂药物

• 他汀类药物降低外周动脉疾病患者死亡、心血管事件和中风风险
• 患者血清低密度脂蛋白胆固醇应降至 <2.5 mmol/L（100mg/dL），理想状态 <1.8 mmol/L（<70mg/dL），无法达标时降低 ≥50%

抗血小板和抗血栓药物

• 抗血小板药物降低血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性中风发生率
• 低剂量阿司匹林（75 - 150mg/日）与高剂量效果相当
• 氯吡格雷较阿司匹林更有效
• 不推荐下肢动脉疾病患者使用双重抗血小板治疗

降压药物

• 按指南控制患者高血压
• 一般推荐血压 ≤140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者 ≤130/80 mmHg
• 血管紧张素转换酶抑制剂对高危组有益
• β - 阻滞剂对下肢动脉疾病患者无禁忌

特定血管区域疾病

颅外颈动脉和椎动脉疾病

颈动脉疾病

定义和临床表现

• 缺血性中风是长期残疾和死亡的重要原因
• 中风和短暂性脑缺血发作风险随年龄增加
• 主要危险因素包括高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病等
• 颈动脉狭窄大多由动脉粥样硬化引起
• 有症状颈动脉狭窄指 6 个月内相应区域发生短暂性脑缺血发作或中风
• 无症状颈动脉狭窄 >60% 患者中风风险约 1 - 2%/年

诊断

• 临床评估
  • 基于症状、狭窄程度、患者年龄、性别、合并症和预期寿命决定是否血管重建
  • 神经科评估区分无症状和有症状患者
  • 颈动脉疾病表现分为半球和/或眼部症状
• 影像学检查
  • 紧急脑部和主动脉上血管成像
  • 常用超声检查检测和评估狭窄程度
  • 计算机断层血管造影和磁共振血管造影可同时成像多个部位
  • 建议血管重建前使用两种成像方式
  • 特定情况下可能需要数字减影血管造影

治疗方式

• 药物治疗
  • 所有颈动脉疾病患者应服用低剂量阿司匹林或氯吡格雷
  • 他汀类药物对有症状脑血管疾病患者有效
• 手术治疗
  • 颈动脉内膜切除术有效，但有围手术期并发症风险
  • 补片可降低再狭窄和神经事件风险
  • 局部麻醉和全身麻醉效果无差异
  • 患者应接受围手术期医疗管理
• 血管内技术
  • 颈动脉支架置入术较手术侵入性小
  • 常用围手术期普通肝素和双重抗血小板治疗
  • 对双重抗血小板治疗不耐受患者，手术应优先于支架置入术
• 操作者经验和颈动脉支架置入术结果
  • 操作者经验对颈动脉支架置入术结果重要
• 栓塞保护装置
  • 使用有争议，部分研究显示可减少神经事件，部分研究未显示益处

颈动脉疾病管理

• 无症状颈动脉疾病
  • 手术：颈动脉内膜切除术对 40 - 75 岁、狭窄 >60%、预期寿命 >5 年且手术死亡率 <3% 的无症状患者有益
  • 血管内治疗：颈动脉支架置入术死亡和中风率在预期范围内，随机证据有限
  • 长期抗血小板治疗
  • 长期他汀类药物治疗
  • 狭窄≥60%患者，围手术期卒中和死亡率<3%且预期寿命>5年，考虑CEA
  • 需颈动脉血运重建患者，高容量中心死亡或卒中率<3%，可考虑CAS替代CEA
• 有症状颈动脉疾病
  • 手术：颈动脉内膜切除术对狭窄 >70% 且无近乎闭塞患者有益，对 50 - 69% 狭窄患者有一定益处
  • 血管内治疗与手术比较：六项大规模临床试验比较了颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术，结果不一

椎动脉疾病

定义与自然史

• 动脉粥样硬化性椎动脉疾病患病率未知
• 约20%缺血性卒中累及椎基底动脉区域
• 椎基底动脉卒中主要由栓塞引起
• 颅外椎动脉显著狭窄可导致20%椎基底动脉卒中或TIA

影像学检查

• 非侵入性成像检测颅外椎动脉准确性数据有限
• MRA检测颅外椎动脉狭窄灵敏度和特异性优于DUS
• CTA用于评估椎动脉疾病需验证
• MRA和CTA对椎动脉开口病变可能不足
• 对比血管造影很少仅用于诊断目的

管理

• 所有患者使用抗血小板和他汀类药物
• 无症状椎动脉疾病无需干预
• 抗血小板治疗下复发缺血事件或难治性椎基底动脉灌注不足患者，可考虑血运重建
• 多数中心血管内技术替代手术治疗
• 椎动脉狭窄血运重建建议：有症状且病变≥50%，药物治疗无效可考虑血管内治疗；无症状狭窄不建议血运重建

上肢动脉疾病

定义与临床表现

• 锁骨下动脉和头臂干是上肢动脉粥样硬化病变常见部位
• 常见表现为双臂血压不等，差值≥15mmHg高度怀疑锁骨下狭窄
• 症状多样，包括锁骨下窃血综合征、心肌缺血、卒中、手臂缺血症状等

自然史

• 锁骨下狭窄预后相对良好
• 部分情况可危及生命
• 症状性病变需治疗
• 再血管化后椎基底动脉供血不足可能复发
• 近端和远端手臂闭塞性疾病预后差

临床检查

• 基于病史和体格检查，包括双侧血压测量和动脉搏动评估
• 听诊重要，始于锁骨上窝
• 相关症状需进一步检查
• 桡动脉用于冠状动脉血运重建时需行Allen试验

诊断方法

• 双功超声：鉴别闭塞和狭窄，确定椎动脉血流方向，筛查颈动脉狭窄
• CT血管造影：清晰成像，需检测先天性异常
• MRI和增强MRA：获取功能和形态信息，检测血管壁水肿和增强
• 数字减影血管造影：金标准，但被其他方法替代

治疗

• 控制动脉粥样硬化危险因素
• 有症状患者考虑血运重建
• 优先采用血管内治疗
• 血管内治疗失败且手术风险低患者考虑手术
• 无症状患者特定情况可考虑血运重建
• 无法血运重建时可考虑其他疗法

肠系膜动脉疾病

定义

• 可无症状
• 症状性疾病由至少两条内脏动脉狭窄或闭塞引起
• 动脉粥样硬化是主要原因

临床表现

• 腹部绞痛，餐后发作
• 缺血性胃病，包括畏食、恶心、呕吐等
• 急性肠系膜缺血预后差

患病率与自然史

• 发病率约1/10万/年
• 动脉粥样硬化患者中患病率8% - 70%
• 未治疗可导致饥饿、肠梗死和死亡

诊断策略

• DUS为首选成像方法，餐后测试可提高诊断性能
• CTA和增强MRA用于DUS结果不确定时
• 24小时胃肠道张力测量法检测内脏缺血
• DSA为诊断金标准，用于围介入成像
• 诊断建议：DUS为一线诊断；DUS不确定时用CTA或MRA；血管内治疗时用导管造影

预后分层

• 无症状患者5年死亡率40%，三条主内脏动脉受累时达86%
• 弥漫性疾病提示心血管死亡风险增加

治疗

• 血管内治疗围手术期死亡率可能低于开放手术
• 血运重建后症状缓解率达100%，但血管内治疗后再狭窄常见
• 术后双抗治疗4周，长期阿司匹林治疗
• 每6 - 12个月DUS随访
• 建议：有症状患者考虑血运重建；首选血管内治疗

肾动脉疾病

临床特征

• 与动脉粥样硬化、高血压等相关
• 主要病因是动脉粥样硬化，累及肾动脉开口和近端
• 少见病因包括纤维肌性发育不良和动脉炎
• 部分患者无症状

临床表现

• 主要症状为顽固性高血压、不明原因肾衰竭和闪发性肺水肿
• 可导致或加重高血压和肾衰竭
• 与心血管疾病风险增加相关
• 左心室肥厚患病率高

自然史

• 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄进展数据不一致
• 肾功能丧失率与狭窄程度相关

诊断策略

• 基线评估包括体格检查等
• 怀疑时考虑肾动脉成像
• DUS为一线筛查方法
• 3D MRA和多探测器CTA检测血流动力学显著狭窄灵敏度高
• 测量跨病变压力梯度可识别显著狭窄
• DSA用于血管成形术前和非侵入性成像不确定时
• 诊断建议：DUS、CTA（肌酐清除率>60 mL/min）、MRA（肌酐清除率>30 mL/min）为推荐成像；高度怀疑且非侵入性检查不确定时用DSA；不推荐卡托普利肾闪烁显像等检查

预后分层

• 肾动脉狭窄患者预期寿命降低
• 死亡率与血清肌酐浓度相关
• 多数患者死于心血管事件

治疗

药物治疗

• ACE抑制剂和钙通道阻滞剂治疗高血压，延缓肾病进展
• 多数患者耐受RAAS阻断剂，但需监测GFR和肌酐
• 双侧肾动脉狭窄和单功能肾禁用ACE抑制剂
• 其他药物也有效
• 遵循心血管疾病预防指南
• ACE 抑制剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗单侧 RAS 相关高血压有效
• ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂禁用于双侧严重 RAS 及单功能肾的 RAS 患者

血运重建

• 决策基于患者个体特征
• 证据支持不足
• 特定临床情况建议血运重建
• 对血压控制影响不一
• 对肾功能影响不显著
• 对生存影响不确定
• 纤维肌性发育不良病变推荐球囊血管成形术必要时置入支架
• 对于＞60%的症状性动脉粥样硬化性 RAS，可考虑血管成形术，最好置入支架
• 血管成形术指征时，推荐在开口处动脉粥样硬化性 RAS 置入支架
• 肾功能受损患者可考虑 RAS 的血管内治疗
• 对于 RAS 合并不明原因复发性充血性心力衰竭或突发性肺水肿且左心室收缩功能保留的患者，可考虑球囊血管成形术（伴或不伴支架置入）治疗 RAS
• 对于接受主动脉手术修复的患者、肾动脉解剖结构复杂的患者或血管内手术失败的患者，可考虑手术血管重建

下肢动脉疾病（LEAD）

临床表现

症状

• 许多患者无症状，可通过临床检查（无脉搏）或踝肱指数（ABI）诊断，且无症状患者心血管事件风险高
• 典型表现为间歇性跛行，小腿疼痛，行走时加重，休息后迅速缓解；近端动脉阻塞时疼痛可延伸至大腿和臀部；孤立性臀部跛行罕见
• 严重时休息痛，多位于足部，常伴足部寒冷；溃疡和坏疽提示严重缺血，多见于脚趾和肢体远端
• 临界肢体缺血是最严重表现，定义为存在缺血性静息痛、缺血性病变或坏疽

临床检查

• 检查对筛查和诊断有帮助，患者应放松并适应室温
• 视诊严重时可见苍白，有时抬腿时出现；触诊脉搏对筛查有价值；听诊股动脉杂音有提示作用，但敏感性低
• 测量 ABI 可提高临床检查价值；蓝趾综合征表现为一个或多个脚趾突然发绀，通常由近端动脉的动脉粥样硬化栓子碎片引起

诊断测试

踝肱指数（ABI）

• 是诊断 LEAD 的主要无创检查，健康人 ABI＞1.0，通常 ABI＜0.90 定义为 LEAD
• ABI 水平与 LEAD 严重程度相关，ABI＜0.50 截肢风险高；ABI 变化＞0.15 提示肢体灌注改善或恶化
• 测量时需在踝部上方放置袖带，用多普勒仪器测量胫后和胫前动脉压力，通常以最高踝部收缩压除以最高肱动脉收缩压计算 ABI
• 运动后测量 ABI 可检测更多 LEAD 患者；ABI＞1.40 提示动脉僵硬，可采用替代测试如测量趾肱指数和多普勒波形分析

跑步机测试

• 可提供客观功能信息，有助于鉴别血管性跛行和神经源性跛行，也可评估治疗效果
• 通常在跑步机上以 3.2 km/h、10%坡度行走，测试应在监督下进行，严重 CAD、失代偿性心力衰竭或严重步态障碍患者避免进行
• 运动后压力下降＞20% 确认症状的动脉起源；无法进行跑步机运动的患者可采用替代测试如重复踏板屈曲

超声方法

• 双功超声（DUS）可提供动脉解剖和血流信息，检测＞50%直径血管造影狭窄的敏感性为 85 - 90%，特异性＞95%
• DUS 结合 ABI 可为大多数 LEAD 患者提供管理决策所需信息，也用于血管成形术后随访和监测旁路移植
• DUS 缺点包括评估高度钙化动脉管腔困难、某些情况下难以可视化髂动脉等

计算机断层血管造影（CTA）

• 多层螺旋 CT 技术的 CTA 可高分辨率成像，检测＞50%主动脉髂动脉狭窄的敏感性和特异性分别为 96%和 98%
• CTA 优点是可显示钙化、夹子、支架和旁路，但可能存在伪影

磁共振血管造影（MRA）

• MRA 可无创可视化下肢动脉，其敏感性和特异性为 93 - 100%
• MRA 适用于有严重过敏的患者，但存在起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症患者使用受限，严重肾衰竭患者不能使用钆对比剂
• MRA 不能显示动脉钙化，可能影响手术旁路吻合部位的选择

数字减影血管造影（DSA）

• 通常采用逆行股动脉导管插入术，交叉技术可实现对侧直接顺行血流成像
• DSA 曾是金标准，现主要用于进行干预的患者，尤其是血管内手术时

其他测试

• 包括分段压力测量、脉搏容积记录、激光多普勒血流仪、经皮氧分压评估和静脉阻塞体积描记术等

治疗策略

保守治疗

运动疗法

• 训练疗法可改善 LEAD 患者症状和运动能力，有监督的训练效果更好
• 训练方案通常持续 3 个月，每周 3 次，强度逐渐增加，每次 30 - 60 分钟
• 运动应在强化训练计划完成后继续，如日常步行、提踵或屈膝等
• 肌肉、关节或神经系统疾病以及心脏和肺部疾病可能限制训练效果，Fontaine Ⅳ 级患者不宜进行常规运动训练

药物治疗

• 西洛他唑：磷酸二酯酶 - 3 抑制剂，可增加步行距离，改善生活质量，但心力衰竭患者应避免使用，常见副作用有头痛、腹泻、头晕和心悸
• 萘呋胺：5 - 羟色胺 2 型拮抗剂，可增加无痛步行距离，改善生活质量，常见副作用为轻度胃肠道紊乱
• 己酮可可碱：磷酸二酯酶抑制剂，可增加最大步行距离
• 肉碱和丙酰 - L - 肉碱：可能影响缺血肌肉代谢，可改善步行距离和生活质量
• 丁咯地尔：可抑制血小板聚集，改善红细胞变形能力，但有潜在严重副作用和不确定益处，部分欧洲国家已撤市
• 抗高血压药物：对间歇性跛行影响无差异，ACE 抑制剂对步行距离的益处不确定，β - 阻滞剂对跛行无负面影响
• 降脂药物：他汀类药物可改善 LEAD 患者心血管预后，对间歇性跛行有初步积极作用
• 抗血小板药物：可改善 LEAD 患者无事件生存率，但改善临床症状的潜在益处数据较少
• 其他疗法：包括肌醇、蛋白聚糖、前列腺素等，结果需进一步证实；间歇性气动压缩可改善症状

血管内治疗

• 下肢动脉疾病的血管内血管重建术发展迅速，许多患者可选择创伤较小的治疗方案
• 选择最合适的血管重建策略需根据具体情况，考虑解剖适合性、合并症、当地可用性和专业知识以及患者偏好
• 血管内血管重建术适用于临界肢体缺血患者，以及保守治疗效果不佳的生活方式受限的跛行患者
• 血管内干预的主要缺点是长期通畅率较低，除支架置入外，目前尚无确定方法改善血管成形术的中期通畅率

主动脉髂段

• 远端主动脉和髂动脉阻塞性动脉粥样硬化疾病优先采用血管内技术治疗，对于所有 TransAtlantic Inter - Society Consensus（TASC）A 级病变，可推荐血管内优先策略
• 经验丰富的中心也可对 TASC D 级病变进行经皮治疗，目前缺乏随机试验数据支持血管内优先策略
• 支架置入可作为髂动脉狭窄和闭塞的主要治疗方法，球囊扩张支架和自膨胀支架的选择主要取决于操作者偏好

股腘段

• 血管内治疗此段的主要问题是弥漫性疾病常见，浅表股动脉受多种机械力作用
• 自膨胀镍钛合金支架的发展改变了股腘段血管内治疗的格局，对于中等长度浅表股动脉病变，可推荐原发性镍钛合金支架置入作为一线治疗
• 支架断裂是过去关注的问题，新一代支架抗断裂能力增强；支架内再狭窄是主要缺点，目前尚无证据表明支架设计对再狭窄率有影响

腘下动脉病变

• 适应证：严重肢体缺血（CLI）患者重建至少一条小腿动脉至足部的直线血流，且存在重要合并症时，可考虑血管成形术；间歇性跛行患者通常不适用 。
• 治疗方法：首选经皮腔内血管成形术（PTA）；支架植入一般用于 PTA 效果不佳的情况；药物洗脱支架可降低再狭窄率 。
• 推荐建议：腘下节段需要血管重建时，优先考虑血管腔内优先策略；腘下病变首选血管成形术，PTA 效果不佳时考虑支架植入 。

外科手术

血管重建技术

• 旁路手术：适用于弥漫性闭塞性疾病，可采用解剖或非解剖途径创建新的血管通道 。
• 内膜剥脱术：可恢复局部血流灌注，可联合补片使用 。
• 移植物材料：自体静脉或动脉移植物为最佳选择，不可用时考虑人工移植物；同种异体移植物可用于感染并发症的情况 。

不同部位疾病的手术策略

• 主髂动脉疾病：弥漫性主髂动脉疾病推荐主双髂或主双股旁路手术；腹部入路危险时，可考虑改良腹膜后入路或单侧旁路联合股 - 股交叉旁路；非解剖旁路手术通畅率较低，并发症风险较高 。
• 腹股沟下疾病：间歇性跛行时，干预的适宜性存在争议；CLI 时，任何近端通畅血管均可作为远端动脉重建的流入血管；自体静脉移植物通畅率最佳，无自体静脉时可使用人工移植物；不同移植物的比较结果存在差异；血管腔内治疗与外科旁路手术的比较结果显示，对于有高质量静脉用于旁路的患者，外科血管重建优于血管成形术 。
• 股深动脉成形术：适用于近端流入良好、股深动脉近端三分之一狭窄 >50% 且有良好侧支循环的情况 。
• 二次截肢：血管重建失败且无法再次干预，或肢体因感染或坏死持续恶化时考虑 。

推荐建议：外科血管重建时，自体大隐静脉是首选的旁路移植物 。

术后监测：血管重建术后应进行临床监测和踝压随访；定期监测可及时进行预防性干预，提高长期通畅率，但系统性双功超声监测计划的益处和成本效益存在争议 。

抗血小板和抗凝治疗

• 抗血小板治疗：所有接受血管成形术的下肢动脉疾病（LEAD）患者均推荐使用阿司匹林；腹股沟下裸金属支架植入后，推荐至少 1 个月的阿司匹林联合噻吩吡啶类药物双抗治疗；腹股沟下旁路手术后，推荐使用阿司匹林或阿司匹林联合双嘧达莫 。
• 抗凝治疗：自体静脉腹股沟下旁路手术后，可考虑使用维生素 K 拮抗剂；人工移植物膝下旁路手术时，可考虑阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗；腹股沟下球囊 PTA 和支架置入后，不常规推荐抗凝治疗 。

干细胞和基因治疗

• 治疗原理：利用血管生成因子或干细胞促进血管重建和侧支循环重塑，改善症状，预防截肢 。
• 治疗效果：部分试验显示可缓解缺血症状、改善功能和预防截肢，但也有试验未能证实其疗效；目前尚不清楚哪种细胞类型最有前景；自体细胞治疗可改善缺血替代指标、主观症状和硬终点；血管生成基因和干细胞治疗仍在研究中，暂无法给出明确建议 。

间歇性跛行管理

• 治疗目标：控制危险因素，改善患者的生命预后和症状 。
• 治疗方法
  • 药物治疗：管理和控制危险因素，戒烟并结合规律运动训练可改善步行距离；典型跛行患者可使用药物改善步行距离；定期进行步行试验和 ABI 检查，定期评估风险因素并调整治疗方案 。
  • 介入治疗：严重致残性跛行患者，药物治疗和监督运动训练效果不佳时，应进行病变影像学检查，以确定是否适合介入治疗；血管腔内治疗与监督运动训练的比较结果存在差异；手术适用于广泛病变且无法进行血管腔内治疗的情况 。
• 推荐建议：推荐监督运动治疗；无法进行监督运动治疗时，推荐非监督运动治疗；症状影响日常生活的间歇性跛行患者，可考虑药物治疗；保守治疗效果不佳的间歇性跛行患者，可考虑血管重建；致残性间歇性跛行且病变位于主动脉/髂动脉的患者，应将血管重建（血管腔内或外科手术）作为首选治疗方案；不推荐干细胞/基因治疗 。

严重肢体缺血（CLI）

• 定义和临床表现：CLI 是 LEAD 最严重的临床表现，表现为缺血性静息痛、缺血性病变或坏疽；诊断标准通常为踝压 <50 mmHg 或 <70 mmHg，伴有静息痛和缺血性病变；CLI 患者截肢率为 5% - 20%，且发生心肌梗死、中风和血管死亡的风险是间歇性跛行患者的 3 倍 。
• 治疗选择
  • 综合管理：多学科协作，控制动脉粥样硬化危险因素，尽可能进行血管重建，优化伤口护理，调整鞋具，治疗感染，启动康复治疗 。
  • 血管重建：应尽快进行血管重建，首选血管腔内治疗，手术作为备用方案；血管腔内治疗并发症发生率低，技术成功率高，短期临床效果可接受；外科手术适用于广泛足部坏疽或败血症患者，但手术并发症和移植物感染风险较高 。
  • 药物治疗：无法进行血管重建的患者，可考虑使用前列腺素类药物，但疗效尚无定论 。
  • 其他治疗：治疗性血管生成（基因或干细胞治疗）的安全性和有效性有前景，但需要随机对照试验的有力证据；脊髓刺激的益处仍有争议 。
• 推荐建议：可行时，应进行血管重建以挽救肢体；可行时，血管腔内治疗可作为一线选择；无法进行血管重建时，可考虑使用前列腺素类药物 。

急性肢体缺血（ALI）

• 病因和临床表现：ALI 是由于肢体动脉灌注突然减少引起的，病因包括血栓形成、栓塞、动脉疾病进展等；肢体存活受到威胁，需要快速正确的处理 。
• 治疗方法
  • 紧急处理：确诊后立即给予普通肝素治疗，必要时给予镇痛治疗 。
  • 治疗策略：根据临床分类和病因选择治疗方法，包括经皮导管定向溶栓治疗、经皮机械血栓清除或血栓抽吸、外科血栓切除术、旁路手术和/或动脉修复；血管腔内治疗是首选的初始治疗方法，尤其是对于合并严重疾病的患者；手术适用于肢体缺血威胁高且导管治疗可能延误血管重建的情况；下肢四室筋膜切开术可预防再灌注后筋膜室综合征 。
• 推荐建议：威胁存活的 ALI（II 期）患者应紧急进行血管重建；紧急血管腔内治疗时，推荐导管溶栓联合机械血栓清除以缩短再灌注时间；有运动或严重感觉障碍的 ALI 患者（IIB 期）应进行手术治疗；所有 ALI 患者应尽快给予肝素治疗；症状发作 <14 天且无运动障碍的 ALI 患者（IIA 期）可考虑血管腔内治疗 。

多部位动脉疾病

定义

• 多部位动脉疾病是指至少两个主要血管区域同时存在临床相关的动脉粥样硬化病变 。

对预后的影响

• 与单部位血管疾病患者相比，多部位动脉疾病患者复发症状和并发症的风险更高，心血管死亡、心肌梗死、中风或因动脉血栓事件住院的发生率也更高 。

治疗策略

• 治疗策略应根据患者的整体临床状况个体化选择，需要多学科团队协作 。

冠心病患者的外周动脉疾病

冠心病患者的颈动脉疾病

未计划冠状动脉搭桥术患者的颈动脉狭窄

• 严重颈动脉狭窄患病率随冠心病严重程度增加，与不良心血管预后相关
• 复杂颈动脉斑块形态与异质性冠状动脉斑块和临床不稳定冠心病相关
• 显著颈动脉狭窄在全队列中患病率相对较低，系统性颈动脉双功超声筛查价值有限

计划冠状动脉搭桥术患者的颈动脉狭窄

冠状动脉搭桥术患者颈动脉狭窄的筛查

• 患病率因患者特异性、选择偏倚、双功超声诊断标准和狭窄程度而异
• 常见危险因素：年龄增加、脑血管病史、下肢动脉疾病共存等
• 推荐对有脑血管病史、颈动脉杂音、年龄≥70岁、多支血管冠心病或下肢动脉疾病的患者进行双功超声扫描
• 不稳定冠心病需紧急冠状动脉搭桥术且近期无中风/短暂性脑缺血发作的患者，不建议筛查颈动脉狭窄

冠状动脉搭桥术患者颈动脉疾病的管理

• 无症状颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术的获益尚不明确
• 冠状动脉搭桥术后中风的发生是多因素的，颈动脉狭窄更像是高风险标志物而非因果因素
• 有症状颈动脉疾病患者、无症状双侧颈动脉狭窄或单侧颈动脉闭塞患者，心脏手术期间中风风险更高
• 应个体化评估患者是否进行预防性颈动脉血运重建，由包括神经科医生在内的多学科团队进行
• 有症状颈动脉疾病患者，近期（<6个月）有短暂性脑缺血发作/中风且有症状性颈动脉狭窄，可考虑颈动脉血运重建
• 急性冠状动脉事件时，应延迟无症状颈动脉狭窄的处理
• 部分无症状高等级颈动脉狭窄患者，尤其是双侧狭窄患者，可能从预防性颈动脉血运重建中获益

计划冠状动脉搭桥术患者颈动脉血运重建方法的选择

• 颈动脉支架置入联合冠状动脉搭桥术与颈动脉内膜切除术联合冠状动脉搭桥术相比，术后中风率较低
• 目前尚无明确证据表明一种血运重建策略优于另一种，需个体化决策
• 颈动脉支架置入前需双重抗血小板治疗，可能延迟冠状动脉搭桥术，增加心肌梗死风险
• 同步进行颈动脉支架置入和冠状动脉搭桥术可降低30天死亡或中风率，但出血风险未广泛考虑

冠心病患者的肾动脉疾病

• 冠心病患者中，肾动脉狭窄>50%的发生率为10 - 20%，多为双侧
• 怀疑肾动脉疾病时，首选双功超声作为一线非侵入性成像检查
• 有计划冠状动脉造影且双功超声后仍怀疑肾动脉疾病且无肾衰竭时，可考虑同期进行肾动脉造影
• 系统性筛查肾动脉狭窄不合理，其存在对冠心病患者管理影响不大，除使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后出现肾衰竭情况外

冠心病患者的下肢动脉疾病

• 冠心病患者合并下肢动脉疾病预后更差
• 下肢动脉疾病在冠心病患者中常被低估，建议常规测量踝臂指数以更好识别
• 年龄、间歇性跛行或非典型腿痛、吸烟、糖尿病、未控制的高血压和低密度脂蛋白胆固醇升高等因素提示可能存在下肢动脉疾病
• 下肢动脉疾病患者心血管事件风险高，应严格控制危险因素，可考虑将低密度脂蛋白胆固醇目标降至1.8 mmol/L
• 稳定冠心病合并下肢动脉疾病患者，长期抗血小板治疗可考虑使用氯吡格雷替代阿司匹林
• 冠心病患者行冠状动脉搭桥术合并严重下肢动脉疾病时，应尽量限制使用静脉旁路

外周动脉疾病患者的冠心病筛查与管理

颈动脉疾病患者的冠心病筛查与管理

• 颈动脉疾病患者无症状冠心病患病率高，即使无心脏症状也有心血管事件风险
• 目前关于血管手术前冠状动脉造影和血运重建的随机试验结果不一致，无法给出明确推荐

下肢动脉疾病患者的冠心病筛查与管理

接受手术的下肢动脉疾病患者

• 术前筛查目标：确保围手术期无不良心脏事件，识别预后不良患者以改善结局
• 考虑因素：急诊手术应继续使用慢性心血管药物；不稳定心脏状况应推迟手术并治疗基础疾病；评估是否需要二级预防药物；判断是否需要评估冠心病存在和程度；考虑检查结果对围手术期管理的影响
• 步骤：识别不稳定心脏状况；评估手术风险；评估功能容量
• 高风险手术患者，若有三个或以上心脏危险因素，建议进行额外心脏检查
• 广泛应激诱导性心肌缺血患者需个体化处理，若决定术前血运重建，需推迟血管手术

非手术下肢动脉疾病患者

• 筛查冠心病目的：识别预后不良患者以改善结局
• 无症状冠心病与传统危险因素及非手术下肢动脉疾病严重程度和范围有关
• 由于缺乏针对下肢动脉疾病患者的特定试验，冠心病的筛查和管理需多学科讨论后个体化决策

外周动脉疾病管理的证据差距

颈动脉疾病

• 他汀类药物在有症状颈动脉狭窄患者中的益处源于SPARCL试验亚组分析，LDL胆固醇治疗目标未明确；无症状患者数据更少
• 其他预防性疗法（抗血小板药物、ACE抑制剂）益处未充分评估，尤其是非显著狭窄斑块
• 现代心血管预防时代前RCT证明无症状患者CEA有益，需对比当前最佳药物治疗评估CEA和CAS，关注老年患者
• CAS期间EPDs疗效未在足够样本RCT中研究，证据有冲突
• CAS后双重抗血小板治疗最佳持续时间未明确

椎动脉疾病

• 有症状椎动脉狭窄血运重建临床获益及手术与血管内血运重建对比数据几乎无

上肢动脉疾病

• 有症状锁骨下动脉狭窄/闭塞血运重建临床获益及手术与血管内血运重建对比数据几乎无
• 上肢动脉疾病自然病程了解少

肠系膜动脉疾病

• 有症状肠系膜动脉疾病手术与血管内血运重建对比无数据
• 累及两条以上主内脏血管的无症状肠系膜动脉疾病血运重建潜在益处无数据

肾动脉疾病

• 需大型试验明确不同临床表现患者肾动脉支架置入潜在益处
• 支架内肾动脉再狭窄适当治疗未定义，多项试验进行中

下肢动脉疾病

• 他汀类药物在下肢动脉疾病患者中益处主要来自小研究或聚焦冠心病患者大RCT的亚组分析，LDL胆固醇治疗目标不明确
• “监督下运动训练”与药物治疗联合益处数据缺乏
• 血管内血运重建对比监督下运动治疗间歇性跛行潜在益处数据有限
• 主髂动脉疾病中一期支架置入与临时支架置入作用需评估
• 股浅动脉TASC II C型病变一期支架置入作用、长股浅动脉闭塞覆膜支架潜在益处及支架内再狭窄最佳治疗需研究
• 股浅动脉和膝下介入中药物洗脱支架和药物洗脱球囊作用需确定
• 腘动脉狭窄最佳治疗需探讨
• 膝下介入中自膨式支架作用不明确
• β受体阻滞剂在重症肢体缺血中的益处和/或不良反应需进一步评估
• 下肢动脉疾病支架置入后双重抗血小板治疗最佳持续时间及重症肢体缺血患者长期双重抗聚集治疗潜在益处需进一步研究
• 基因或干细胞治疗在重症肢体缺血中的作用需更多研究

多部位疾病

• 计划行冠状动脉搭桥术的无症状颈动脉狭窄患者预防性颈动脉血运重建需求不明确
• 冠状动脉搭桥术联合颈动脉血运重建的首选时机（同步或分期）不明确
• 若未来研究证实冠状动脉搭桥术患者颈动脉血运重建有益，需确定最佳治疗方法（CAS vs. CEA）